Аспирин для сердца: кому он ещё нужен, а кому уже нет

Утро начинается одинаково. Чайник, стакан воды, маленькая таблетка «для сердца». Когда-то вам сказали, что после пятидесяти её стоит пить всем, и вы пьёте — год за годом. Пересмотреть это решение с тех пор никто не предлагал. А что, если правило, по которому вам её посоветовали, с тех пор изменилось?

Вы ничего не сделали неправильно. Так советовали почти всем, и совет опирался на лучшие данные своего времени. Проверить, относится ли он к вам сегодня, можно по двум вопросам к себе и одному — к врачу. Сразу оговорка, и она важнее остального текста. Если аспирин вам назначили после инфаркта, инсульта или установки стента, эта статья не про отмену. В вашем случае он работает, и убирать его без врача опасно.

Коротко: одна таблетка — два разных назначения

За одинаковой таблеткой стоят две непохожие задачи. Ответ на вопрос из заголовка зависит от того, какая из них ваша.

После события. Инфаркт, ишемический инсульт или стент уже были. Здесь польза аспирина доказана и велика, и за последние годы в этом ничего не поменялось. Отменять его самостоятельно опасно.

«На всякий случай». Болезней сердца и сосудов нет, таблетку пьют для профилактики. У таких людей польза оказалась небольшой и примерно равной риску серьёзного кровотечения. После 60–70 лет чистой выгоды от начала приёма специалисты уже не видят.

Перемены — только с врачом. Сначала разговор, потом решение. Это относится к обоим случаям.

После инфаркта, инсульта, стента: здесь ничего не изменилось

Когда сосуд однажды уже закрывался тромбом, вероятность повторения высока. Аспирин снижает её заметно. В сводном анализе 16 испытаний у людей с сосудистым событием в прошлом серьёзные повторные события случались у 6,7% в год на аспирине. Без него — у 8,2%. В пересчёте это 15 предотвращённых инфарктов, инсультов и сосудистых смертей на каждую тысячу человек за год. Кровотечения бывают и здесь, но выигрыш намного больше, и авторы назвали пользу «несомненной и существенной».

Исследования 2018 года, с которых начался пересмотр, этих людей не касались вовсе. В них набирали тех, у кого болезней сердца не было.

Чем оборачивается перерыв, видно по шведскому регистру. Среди 600 тысяч человек, долго принимавших низкие дозы аспирина после события или для профилактики, у прекративших приём сердечно-сосудистых событий было на 37% больше. Это наблюдение, а не эксперимент, но направление понятно. Если таблетка даёт жалобы вроде изжоги или синяков, с этим идут к врачу, и быстро. Чёрный дёгтеобразный стул, рвота с кровью или резкая слабость — повод вызывать скорую, а не ждать приёма. Молча убирать таблетку из аптечки нельзя.

«После пятидесяти всем»: откуда взялось правило и что с ним стало

Правило выросло из испытаний прошлого века. Шесть старых исследований у людей без болезней сердца собрали 95 тысяч участников. Аспирин снижал в них число серьёзных сосудистых событий на 12%. В основном за счёт инфарктов, которые не закончились смертью. Звучало убедительно, и совет разошёлся по кабинетам и семьям.

В 2018 году вышли три больших исследования, вместе больше 47 тысяч человек. В первом участвовали здоровые люди от 70 лет. Сердечно-сосудистых событий на аспирине оказалось почти столько же, сколько на пустышке, а крупных кровотечений — на 38% больше. Во втором были мужчины от 55 и женщины от 60 лет с умеренным риском. Разницы по инфарктам и инсультам не нашли, зато желудочно-кишечные кровотечения случались вдвое чаще, хотя в основном лёгкие.

Третье исследование касалось людей с диабетом. За семь с лишним лет серьёзных сосудистых событий на аспирине стало меньше: 8,5% против 9,6%. Крупных кровотечений стало больше, 4,1% против 3,2%. Авторы заключили, что польза в значительной мере уравновешена вредом.

В 2019 году американские кардиологические общества записали, что для рутинной профилактики у людей без болезней сердца аспирин стоит применять нечасто. Людям старше 70 его не советуют назначать в плановом порядке, а при повышенном риске кровотечения не советуют в любом возрасте. В 2022 году американская рабочая группа по профилактике пошла дальше. После 60 лет начинать приём ради профилактики она не рекомендует, а в 40–59 лет при повышенном сердечно-сосудистом риске оставляет решение индивидуальным. Речь в этом документе о начале приёма. Как быть тем, кто пьёт таблетку годами, решается с врачом.

Что перевешивает: инфаркт или кровотечение

Аспирин мешает тромбоцитам слипаться, причём необратимо — на весь срок жизни клетки. Действует он везде. В сосуде сердца это защита от тромба. В желудке, кишечнике или мозге тот же эффект означает, что случайное кровотечение труднее остановить. Пользу и вред даёт один механизм, поэтому отделить одно от другого нельзя.

Дальше всё решает арифметика. В старых испытаниях у здоровых людей серьёзные события случались у 0,51% в год на аспирине и у 0,57% без него. Крупные кровотечения — у 0,10% против 0,07%. На десять тысяч человек за год выходит шесть предотвращённых событий и три лишних кровотечения. В сводном анализе 2019 года по 13 испытаниям баланс вышел ещё скромнее. Чтобы предотвратить одно сердечно-сосудистое событие, аспирин должен был принимать 241 человек, а одно лишнее крупное кровотечение приходилось на 210 принимавших.

У человека после инфаркта исходный риск высокий, и та же таблетка предотвращает в десятки раз больше событий. У здорового исходный риск низкий. Авторы одного из исследований 2018 года заметили, что событий у участников оказалось намного меньше ожидаемого. Вероятная причина — факторы риска сегодня контролируют лучше, чем во времена первых испытаний. Прибавка от аспирина сжимается, а риск кровотечения остаётся при нём.

Кому риск кровотечения выше

Американское руководство 2019 года перечисляет ситуации, в которых кровотечение на аспирине вероятнее:

• возраст старше 70 лет;
• язва или желудочно-кишечное кровотечение в прошлом;
• хроническая болезнь почек, низкие тромбоциты, нарушения свёртывания;
• приём обезболивающих вроде ибупрофена, гормональных противовоспалительных средств или других препаратов «для разжижения крови».

Возраст весит особенно много. В оксфордском наблюдении за людьми, которые принимали такие препараты после события, у пациентов от 75 лет крупные кровотечения случались втрое чаще, чем у более молодых. Вывод авторов был не «убрать аспирин», а «обсуждать защиту желудка» — и это тоже разговор с врачом.

С ибупрофеном история двойная. Он сам добавляет риск для желудка. А в небольшом эксперименте ибупрофен ещё и блокировал действие аспирина на тромбоциты, когда его принимали раньше аспирина или несколько раз в день. Оболочка таблетки от кровотечения не страхует. В двух из трёх исследований 2018 года аспирин давали в кишечнорастворимой оболочке. Кровотечений у участников всё равно было больше, чем на пустышке.

Три вопроса, с которыми стоит прийти к врачу

Зачем назначили. После события или для профилактики — от этого зависит весь дальнейший разговор. Если назначение было давно и вы не помните повода, поднимите старые выписки. Два вопроса к себе отсюда же: было ли у меня сосудистое событие и кто и когда посоветовал таблетку.

Кто пересматривал. Решение десятилетней давности принималось при другом возрасте, другом давлении и других лекарствах в аптечке. Попросите врача оценить его заново, с учётом сегодняшнего сердечно-сосудистого риска.

Что с риском кровотечения. Расскажите про желудок, про обезболивающие, которые пьёте без рецепта, и про все препараты от других врачей. Кардиолог может не знать, что назначил ревматолог.

Как врачи взвешивают пользу и вред и что показали исследования у женщин и пожилых — в платном материале. Там же о том, почему оболочка таблетки иногда мешает ей работать: «Аспирин: как считают, что перевесит — инфаркт или кровотечение».

Вывод

Сам препарат не стал плохим лекарством. Изменилось понимание того, кому он нужен. После инфаркта, инсульта или стента он остаётся частью лечения, и отмена без врача опасна. У людей без болезней сердца, особенно после 60–70 лет и при риске кровотечения, прежнее «всем подряд» больше не действует.

Таблетка, которую никто не пересматривал десять лет, — повод для визита, а не для самостоятельных решений. Придите с тремя вопросами и списком всего, что принимаете. Дальше решает врач, который видит вашу историю целиком.

Берегите себя и будьте здоровы!

Материал носит образовательный характер и не заменяет консультацию врача. Начинать, продолжать или прекращать приём аспирина можно только по решению кардиолога или терапевта, знакомого с вашей историей. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

Поймите своё состояние и приоритеты

Метаболизм, работа митохондрий, профилактика хронических состояний — разбираем, что происходит в вашем организме и на чём сосредоточить внимание именно вам.

Это не медицинская консультация. Это образовательный контент о метаболическом здоровье.

Напишите: @stopugly_bot