Lp(a): скрытый генетический фактор, который не проверяет почти никто

У вас нормальный холестерин. Нормальные триглицериды. Нормальный сахар. Врач говорит: «Всё отлично». А через 5 лет — инфаркт.

Как это возможно? Один из ответов — липопротеин(а). Lp(a). Частица, которую не включают в стандартную липидограмму. Которая на 90% определяется генетикой. Которую нельзя снизить ни диетой, ни физическими нагрузками. И которая повышает риск инфаркта, инсульта и стеноза аортального клапана в 3-4 раза.

У каждого третьего человека уровень Lp(a) повышен. У большинства его никогда не измеряли.

Главное:

Lp(a) — генетически фиксированный фактор кардиориска: уровень задан к 5 годам и не меняется в течение жизни

Повышенный Lp(a) есть у ~33% населения, но стандартная липидограмма его не включает

Ключевое открытие: риск Lp(a) резко возрастает только при метаболическом нездоровье — у метаболически здоровых людей с низким соотношением талия/бёдра высокий Lp(a) не повышает кардиориск

Что такое Lp(a)

Липопротеин(а) — это модифицированная частица ЛПНП. У неё такое же холестериновое ядро и тот же белок апоВ-100, но с дополнительным «хвостом» — аполипопротеином(а), или апо(а).

Этот хвост — длинная, липкая, канатоподобная структура из повторяющихся петель, называемых кринглами (название — от датской выпечки, по форме напоминающей эти белковые петли). Ключевой участок — крингл IV типа 2. Его количество повторов варьирует от человека к человеку:

Мало повторов → белок короче → печень выпускает больше частиц → Lp(a) в крови выше
Много повторов → белок длиннее и громоздче → печень выпускает меньше → Lp(a) ниже

Эволюционно апо(а) произошёл от плазминогена — белка, который растворяет тромбы. Апо(а) до сих пор похож на плазминоген структурно, но функцию потерял. Вместо этого он конкурирует с настоящим плазминогеном за связывание на поверхности тромба — и блокирует его растворение.

Читайте нас в Telegram

Короткие заметки о здоровье, питании и долголетии — и уютный чат с единомышленниками.

Результат: одна частица Lp(a) несёт тройную угрозу.

1. Атерогенность. Lp(a) проникает в стенку сосуда и накапливается в местах повреждения эндотелия. Как и обычные ЛПНП, она доставляет холестерин в субинтиму. Но Lp(a) в 6 раз более атерогенна, чем обычная частица ЛПНП — из-за дополнительных свойств апо(а).

2. Тромбогенность. Конкурируя с плазминогеном, Lp(a) подавляет фибринолиз — естественное растворение тромбов. Это означает: если тромб уже начал формироваться на поверхности бляшки, Lp(a) замедляет его разрушение.

3. Провоспалительность. Lp(a) несёт на своей поверхности окисленные фосфолипиды (OxPL), которые активируют воспалительные каскады в сосудистой стенке. Это усиливает и атерогенез, и нестабильность уже существующих бляшек.

Lp(a) — тройная угроза: атерогенность, тромбогенность, провоспалительность

Генетика: уровень задан с детства

Ген LPA на 6-й хромосоме определяет, сколько Lp(a) синтезирует ваша печень. Наследование — аутосомно-кодоминантное: по одной копии от каждого родителя, обе работают. Если хотя бы один родитель несёт высокопродуктивный вариант — уровень Lp(a) может быть значительно повышен. Если оба — экстремально высоким.

Уровень Lp(a) устанавливается к 5 годам и остаётся стабильным в течение всей жизни.

Мы ВКонтакте

Статьи, разборы и обсуждения в самой большой русской соцсети. Также есть группа в Одноклассниках.

Диета, физические нагрузки, снижение веса — всё это практически не влияет на Lp(a). Производство генетически жёстко запрограммировано. Это принципиальное отличие от ЛПНП, триглицеридов и большинства других липидных маркеров.

Кого тестировать

Европейское общество кардиологов рекомендует: каждому взрослому — хотя бы один раз в жизни (ESC/EAS Guidelines, 2019).

Национальная липидная ассоциация США выделяет три группы повышенного приоритета:

Личная или семейная история преждевременных сердечно-сосудистых событий
Родственники первой линии с повышенным Lp(a)
Семейная гиперхолестеринемия или ЛПНП >= 4.9 ммоль/л

Пороговые значения риска

Уровень	Категория
> 30 мг/дл (62 нмоль/л)	Умеренно повышенный риск
> 50 мг/дл (105 нмоль/л)	Клинически значимое повышение
> 90 мг/дл (190 нмоль/л)	Выраженно повышенный риск

Важно: Lp(a) измеряется в мг/дл (масса) или нмоль/л (количество частиц). Эти единицы не взаимозаменяемы — предпочтительны нмоль/л, поскольку частицы разного размера несут разное количество холестерина.

В крупном американском исследовании (>500 000 человек) уровень Lp(a) выше 30 мг/дл обнаружили примерно у каждого третьего. Не редкость — просто редко измеряют.

Почему об этом молчат

Lp(a) не входит в стандартную липидограмму. Причина проста: до недавнего времени не существовало одобренных препаратов, которые бы его эффективно снижали. Нет лекарства — нет клинического смысла в скрининге. Так рассуждает система.

Статины — самый назначаемый класс липидных препаратов — не снижают Lp(a). Более того, метаанализ Tsimikas et al. (European Heart Journal, 2020, n=5 256) показал: статины значимо повышают уровень Lp(a) в плазме. В канадском издании справочника о побочных эффектах это указано. В американском — нет.

Эксклюзив на MAX

Видео-разборы, лекции и подкасты о метаболическом здоровье — в закрытом клубе.

Есть и ещё одна проблема. Когда у пациента на статинах ЛПНП остаётся «упорно высоким», часть этого «холестерина ЛПНП» на самом деле может быть холестерином Lp(a), который стандартный анализ не разделяет. Врач увеличивает дозу статина. Lp(a) растёт дальше.